В ______________ налоговую инспекцию
                                  ____________________________________ 
                                        (области, края, республики)                  
                                  от _________________________________
                                          (Ф.И.О., адрес заявителя)


                               ЗАЯВЛЕНИЕ                              
                         о возврате госпошлины                        
                                                                      

     В связи с _______________________________________________________
                      (указать основания возврата госпошлины)         
 по иску _______________________ к _______________________________
               (указать истца)            (указать ответчика)  
 о ___________________________________________________________________
      (указать предмет иска, N дела)
 суд вынес определение о возврате ____________________ государственной
                                  (полностью, частично)
 пошлины.

    На основании ст.333.40 Налогового кодекса РФ

      ПРОШУ: 

     Вернуть  мне  ________ руб. (__________________) государственной 
                                    (сумма прописью)         
 пошлины, уплаченной при  подаче  искового  заявления.

                                                                      
     Подпись                                                          
     Дата