В _____________ районный (городской)
                                  суд ________________________ области
                                  (края, республики)                  
                                  от _________________________________
                                          (Ф.И.О., адрес заявителя)          
                                                                      

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                              
          об отсрочке или рассрочке уплаты государственной пошлины,         
                     уменьшении ее размера
                                                                      

     Мною  подготовлено для  подачи  в  суд исковое заявление к ______
 ________________________ о _________________________________________.
  (указать ответчика)            (указать предмет иска)        
     Цена иска составляет _______ руб. (____________________________),
                                          (указать сумму прописью)           
 в связи с чем я должен уплатить государственную пошлину в размере 
 _________ руб. (____________________________).
                   (указать сумму прописью)    
 ______________ руб._______ коп.                                      
     Мое тяжелое имущественное положение не позволяет мне уплатить 
____________________________________ пошлину, так как _______________ 
 
______________________________________________________________________
             (привести доказательства, подтверждающие 
 _____________________________________________________________________
                 тяжелое имущественное положение)

     В соответствии со ст.333.41 НК РФ
                         
                                                                      
     ПРОШУ:                                                           
                                                                      
 _____________________________________________________________________
     (указать, что именно: 
 _____________________________________________________________________
       отсрочить или рассрочить, - указать, на какое время, период;    
 _____________________________________________________________________
       уменьшить размер, - указать, на какую сумму)  

 государственной пошлины.

                                                                      
     Приложение:                                                      
     1. Справка о заработной плате (пенсии)
     2. Иные доказательства тяжелого материального положения
                                                                      
     Подпись                                                          
     Дата